Dampak Transfusi berulang pada Thalassemia

Pasien thalassemia bergantung pada transfusi untuk mempertahankan kadar hemoglobin (Hb) yang cukup bagi oksigenasi jaringan. Terapi diberikan secara teratur untuk mempertahankan kadar Hb di atas 10 gr/dL. Regimen ini mempunyai keuntungan klinis yang nyata, sebab memungkinkan pasien beraktifitas normal dengan nyaman, mencegah ekspansi sumsum tulang dan masalah kosmetik progresif yang terkait dengan perubahan tulang-tulang muka, dan meminimalkan dilatasi jantung dan osteoporosis. Meskipun begitu, tindakan menaikkan kadar Hb hingga melebihi 15 gr/dL tidak dianjurkan.

Keputusan untuk memulai program transfusi didasarkan pada kadar Hb < 8 gr/dL dalam interval 1 bulan selama 3 bulan berturut-turut, yang berhubungan dengan pertumbuhan yang terganggu, pembesaran limpa, dan atau ekspansi sumsum tulang.

Sebelum dilakukan transfusi pertama, status besi dan folat pasien harus diukur, vaksin hepatitis B diberikan, dan fenotip sel darah merah secara lengkap ditentukan, sehingga alloimunisasi yang timbul dapat dideteksi. Transfusi dengan dosis 15-20 mL/kgBB Packed Red Cells (PRC) biasanya diperlukan setiap 4-5 minggu.

Pada pasien thalassemia juga diberikan vitamin C, vitamin E, dan asam folat. Pemberian vitamin C 100-250 mg/hari bertujuan untuk meningkatkan ekskresi besi dan hanya diberikan pada saat kelasi besi saja. Asam folat 2-5 mg/hari diberikan untuk memenuhi kebutuhan yang meningkat, dan vitamin E 200-400 IU/hari bertujuan untuk memperpanjang umur sel darah merah.

Pemeriksaan kadar feritin juga perlu dilakukan setiap 1-3 bulan untuk memantau kadar besi dalam darah.

Dampak Transfusi

a. Reaksi Tipe Cepat

Hemolisis Intravaskular Akut.
Terjadi karena transfusi sel darah merah yang tidak kompatibel, sehingga terjadi hemolisis. Hemolisis tersebut disebabkan oleh antibodi yang terdapat di dalam plasma darah pasien. Hal ini sering terjadi karena kesalahan penulisan formulir permintaan darah, pemberian label yang salah pada tabung sampel yang dikirim ke bank darah, dan pengecekan darah yang kurang memadai terhadap identitas pasien sebelum transfusi dimulai. Pasien thalassemia memiliki risiko lebih besar untuk menerima darah yang salah jika sering berganti rumah sakit.

Pada pasien yang sadar, tanda dan gejala biasanya muncul dalam beberapa menit sesudah transfusi dimulai. Kadang-kadang tanda dan gejala tersebut timbul pada pemberian < 10 mL darah. Pada pasien yang tidak sadar, keadaan hipotensi dan perdarahan yang tidak terkendali akibat Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) mungkin merupakan satu-satunya tanda yang menunjukkan transfusi yang tidak kompatibel.

Kontaminasi Bakteri dan Syok Septik.
Tanda-tandanya biasanya muncul dengan cepat sesudah transfusi dimulai, meskipun kemunculannya bisa saja tertunda selama beberapa jam. Reaksi yang hebat dapat ditandai dengan panas tinggi yang onsetnya mendadak, menggigil, dan hipotensi.

Tindakan suportif yang segera dan pemberian antibiotik dosis tinggi intravena sangat diperlukan.

Overload Cairan.
Dapat menimbulkan gagal jantung dan edema paru. Overload cairan dapat terjadi karena terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, pemberian transfusi (infus) terlalu cepat, atau fungsi ginjal terganggu. Keadaan ini terutama terjadi pada pasien dengan anemia kronis berat atau pasien dengan penyakit kardiovaskular.

Reaksi Anafilaksis.
Terjadi beberapa menit sesudah transfusi dimulai dan ditandai oleh kolaps kardiovaskular, gawat nafas, dan tanpa febris. Risiko terjadinya reaksi anafilaksis akan meningkat pada pemberian transfusi yang cepat, khususnya bila digunakan Fresh Frozen Plasma (FFP) sebagai cairan penukar dalam terapi pertukaran plasma.

Sitokin plasma dapat menjadi salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada beberapa resipien tertentu.

Defisiensi IgA pada resipien merupakan kelainan langka yang dapat menyebabkan reaksi anafilaksis yang sangat berat. Keadaan ini dapat ditimbulkan oleh setiap produk darah.

Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI).
Biasanya disebabkan oleh anti-netrofil spesifik atau anti-HLA antibodi dalam plasma donor. Kegagalan faal paru yang terjadi dengan cepat biasanya muncul dalam waktu 1-4 jam sesudah transfusi dimulai, terlihat gambaran opasitas yang difus pada rontgen toraks. Gejala TRALI berupa dispnoe, takikardia, febris, dan hipotensi. Penatalaksanaannya meliputi pemberian
oksigen, kortikosteroid, diuretik, dan jika perlu digunakan ventilator.

Pedoman untuk penegakan diagnosis dan penatalaksanaan reaksi transfusi akut (tipe cepat) dapat dilihat berikut ini.

a. Penegakan Diagnosis Reaksi Transfusi Tipe Cepat

KATEGORI I :
• REAKSI RINGAN
Tanda                                 : Urtikaria, Ruam
Gejala                                 : Pruritus
Kemungkinan Penyebab     : Hipersensitifitas

KATEGORI II :
• REAKSI CUKUP BERAT

Tanda                                  : Flushing, Urtikaria, Menggigil, Febris, Gelisah,  Takikardia
Gejala                                 : Kecemasan, Pruritus, Palpitasi, Dispnoe ringan, Sakit kepala
Kemungkinan Penyebab    : Hipersensitifitas sedang-berat

KATEGORI III :
• REAKSI YANG MENGANCAM JIWA
Tanda                                : Menggigil, Febris, Gelisah, Hipotensi (TD ↓ 20%), Hemoglobinuria, DIC
Gejala                                : Kecemasan, Nyeri dada, Nyeri di tempat transfusi, Sesak nafas, Nyeri pinggang / punggung, Sakit kepala, Dispnoe
Kemungkinan Penyebab    : Hemolisis akut intravaskular
Kontaminasi bakteri / syok septik
Overload cairan
Anafilaksis
TRALI

Reaksi transfusi febris nonhemolitik:
• Antibodi terhadap leukosit, trombosit
• Antibodi terhadap protein (IgA)
• Kemungkinan kontaminasi dgn bakteri

Penatalaksanaan Reaksi Transfusi Tipe Cepat

KATEGORI I :
• REAKSI RINGAN :
o Perlambat transfusi.
o Antihistamin IM (misalnya klorfeniramin 0.1 mg/kgBB).

Jika dalam 30 menit tidak tampak perbaikan klinis atau bila tanda/gejalanya memburuk, lakukan penatalaksanaan kategori 2.

KATEGORI II :
• REAKSI CUKUP BERAT :
o Hentikan transfusi. Ganti set transfusi dan pertahankan jalur infus        tetap terbuka dengan pemberian salin normal.
o Antihistamin IM (misalnya klorfeniramin 0.1 mg/kgBB).
o Antipiretik oral/rektal (misalnya parasetamol 10 mg/kgBB). Hindari aspirin pada pasien dengan trombositopenia.
o Kortikosteroid dan bronkodilator IV jika timbul gejala anafilaksis (misalnya stridor, bronkospasme).
o Kumpulkan urin 24 jam untuk pemeriksaan hemolisis.

Jika terjadi perbaikan klinis, mulai lagi transfusi secara perlahan dengan unit darah yang baru.
Jika dalam 15 menit tidak tampak perbaikan klinis atau bila tanda/gejalanya memburuk, lakukan penatalaksanaan kategori 3.

KATEGORI III :
• REAKSI YANG MENGANCAM JIWA :
o Hentikan transfusi. Ganti set transfusi dan pertahankan jalur infus tetap terbuka dengan pemberian salin normal.
o Infus salin normal (20-30 mL/kgBB) untuk mempertahankan TD sistolik. Jika ada hipotensi, berikan infus tersebut  selama 5 menit dan tinggikan kedua tungkai pasien.
o Pertahankan saluran nafas, beri oksigen aliran tinggi lewat masker oksigen.
o Adrenalin (larutan 1:1000) IM 0.01 mg/kgBB.
o Kortikosteroid dan bronkodilator IV jika timbul gejala anafilaksis (misalnya stridor, bronkospasme).
o Diuretik IV (misalnya furosemid 1 mg/kgBB).
o Periksa urin untuk menemukan tanda hemoglobinuria.
o Kumpulkan urin 24 jam untuk memantau keseimbangan cairan.

o Perhatikan perdarahan/luka di tempat tusukan. Jika terdapat bukti klinis/laboratorium yang menunjukkan adanya DIC, berikan:
* Konsentrat trombosit (dosis dewasa 5-6 unit), dan
* Kriopresipitat (dosis dewasa 12 unit) atau FFP (dosis dewasa 3 unit)

o Jika masih hipotensi, ulang pemberian infus salin normal (20-30 mL/kgBB) dalam 5 menit. Berikan preparat inotropik jika tersedia.
o Jika terjadi gagal ginjal akut (K+, ureum, kreatinin ↑):
* Pertahankan keseimbangan cairan secara akurat.
* Ulangi suntikan diuretik.
* Berikan dopamin jika tersedia.
* Rujuk ke dokter spesialis jika diperlukan dialisis renal.
o Jika curiga bakteremia (menggigil, febris, kolaps tanda ada bukti reaksi hemolitik), berikan antibiotik broad spectrum IV.

b. Reaksi Tipe Lambat

Delayed Haemolytic Transfusion Reactions.
Gejala timbul 5-10 hari sesudah transfusi berupa febris, anemia, ikterus, dan kadang-kadang hemoglobinuria. Biasanya tidak dilakukan terapi. Reaksi transfusi hemolitik lambat yang berat disertai dengan gejala syok, gagal ginjal, serta DIC yang mengancam jiwa pasien merupakan kejadian yang langka. Jika terjadi hipotensi dan oligouria, maka dilakukan terapi seperti
keadaan hemolisis intravaskular akut.

Purpura Pasca Transfusi.
Komplikasi yang jarang terjadi, tetapi berakibat fatal pada tindakan transfusi sel darah merah atau konsentrat trombosit.

Penyebabnya adalah adanya antibodi terhadap antigen spesifik-trombosit dalam darah resipien. Paling banyak dijumpai pada pasien wanita. Gejala berupa adanya tanda perdarahan, dan trombositopenia akut berat (< 100.000/mm3) yang terjadi 5-10 hari sesudah transfusi.

Penatalaksanaan:

1. Kortikosteroid dosis tinggi.
2. Imunoglobulin intravena 2 gr/kgBB atau 0.4 gr/kgBB selama 5 hari.
3. Terapi pertukaran plasma.
4. Pantau jumlah trombosit resipien (N: 150.000-440.000/mm3).
5. Sebaiknya diberikan konsentrat trombosit dengan golongan ABO yang sama seperti golongan darah pasien.
Berikanlah konsentrat trombosit yang tidak mengandung antigen spesifik-trombosit. Pemulihan jumlah trombosit biasanya terjadi sesudah 2-4 minggu.

Graft vs Host Disease (GVHD).
Terjadi pada resipien cangkokan sumsum tulang yang mengalami imunodefisiensi, dan pada pasien imunokompeten yang mendapat transfusi darah dari donor yang tipe jaringannya kompatibel dengan pasien tersebut dan biasanya memiliki hubungan darah. Secara tipikal terjadi 10-12 hari sesudah transfusi, ditandai dengan adanya febris, ruam dan deskuamasi kulit, diare, hepatitis, serta pansitopenia. Terapi bersifat suportif dan tidak ada yang spesifik. Sebagai pencegahan, dilakukan terapi sinar γ pada komponen sel darah untuk menghentikan proliferasi limfosit.

Dampak Transfusi Berulang pada Thalassemia

a. Hemosiderosis

Hemosiderosis adalah akibat terapi transfusi jangka panjang yang tidak dapat dihindari, karena dalam setiap 500 mL darah dibawa 200 mg besi ke jaringan. Pada individu normal, semua besi plasma terikat pada transferin. Kapasitas transferin untuk mengikat besi terbatas sehingga bila terjadi kelebihan besi seperti pada pasien thalassemia, seluruh transferin akan berada dalam keadaan tersaturasi. Akibatnya besi akan berada dalam plasma dalam bentuk tidak terikat, atau disebut juga Non-Transferrin Bound Plasma Iron (NTBI). NTBI akan menyebabkan pembentukan radikal bebas hidroksil dan mempercepat peroksidasi lipid membran in vitro.

Besi yang berlebihan dalam tubuh terbanyak berakumulasi dalam hati, namun efek paling fatal disebabkan oleh akumulasi di jantung. Siderosis miokardium merupakan faktor penting yang ikut berperan pada kematian awal penderita. Gejala kelainan jantung lain yang ditemui adalah perikarditis dan gagal jantung kongestif. Gagal jantung yang berkelanjutan akan menyebabkan
blok atrioventrikular sehingga dapat menyebabkan blok jantung total atau kanan atau kiri. Juga ditemukan aritmia atrial pada setengah pasien thalassemia yang mendapat transfusi teratur tanpa terapi pengikatan besi.

Pada pasien-pasien yang lebih tua, penyakit hati adalah penyebab kematian yang umum, dan sering diperberat dengan infeksi virus hepatitis C. Kelainan fungsi endokrin juga ditemukan, dimana kelebihan besi di hipofisis anterior dapat menyebabkan gangguan maturasi seksual. Di RSCM, Batubara dkk menemukan sebanyak 56% pasien thalassemia mengalami hambatan pubertas. Lebih jauh lagi, dapat terjadi amenore sekunder pada seperempat pasien yang berusia > 15 tahun, diabetes mellitus pada 5-10% pasien dewasa, serta kerusakan kelenjar tiroid, paratiroid, dan adrenal. Selain itu, kelebihan besi juga telah dihubungkan dengan penurunan densitas tulang, hipertensi pulmonal, dan penurunan fungsi paru.

Kadar kelebihan besi dalam tubuh dapat diukur dengan melakukan berbagai pemeriksaan penunjang, baik pengukuran secara langsung maupun tidak langsung.

1. TIDAK LANGSUNG
• Konsentrasi feritin serum/plasma
• Saturasi transferin serum
• Tes deferoksamin 24 jam
• Pencitraan (CT scan hati, MRI hati, MRI jantung, MRI hipofisis anterior)
• Evaluasi fungsi organ

2. LANGSUNG
• Biopsi jumlah besi di hati dan jantung

Terapi kelasi besi secara umum harus dimulai setelah kadar feritin serum mencapai 1000 µg/L, yaitu kira-kira 10-20 kali transfusi (± 1 tahun). Olivieri dkk menyarankan pemeriksaan kadar besi hati dengan biopsi hati sebelum memulai terapi kelasi besi. Terapi hanya dimulai bila konsentrasi besi hati minimal 3.2 mg/g berat kering hati. Apabila biopsi tidak mungkin dilakukan, terapi kelasi besi dapat dimulai pada pasien usia < 3 tahun yang sudah mendapat transfusi teratur selama 1 tahun.

Hemosiderosis dapat diturunkan atau bahkan dicegah dengan pemberian parenteral obat pengkelasi esi (iron chelating drugs).Obat pengkelasi besi yang dikenal adalah deferoksamin, deferipron, dan deferasirox.

Deferoksamin (DFO). Dosis standar adalah 40 mg/kgBB melalui infus subkutan dalam 8-12 jam dengan menggunakan pompa portabel kecil selama 5 atau 6 malam/minggu. Lokasi infus yang umum adalah di abdomen, daerah deltoid, maupun paha lateral. Penderita yang menerima regimen ini dapat mempertahankan kadar feritin serum < 1000 µg/L. Efek samping yang
mungkin terjadi adalah toksisitas retina, pendengaran, gangguan tulang dan pertumbuhan, reaksi lokal dan infeksi.

Deferipron (L1). Terapi standar biasanya menggunakan dosis 75 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis. Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek proteksinya terhadap jantung. Anderson dkk menemukan bahwa pasien thalassemia yang menggunakan deferipron memiliki insiden penyakit jantung dan kandungan besi jantung yang lebih rendah daripada mereka yang menggunakan deferoksamin. Meskipun begitu, masih terdapat kontroversi mengenai keamanan dan toksisitas deferipron sebab deferipron dilaporkan dapat menyebabkan agranulositosis, artralgia, kelainan imunologi, dan fibrosis hati. Saat ini deferipron tidak tersedia lagi di Amerika Serikat.

Deferasirox (ICL-670). Deferasirox adalah obat kelasi besi oral yang baru saja mendapatkan izin pemasaran di Amerika Serikat pada bulan November 2005. Terapi standar yang dianjurkan adalah 20-30 mg/kgBB/hari dosis tunggal. Deferasirox menunjukkan potensi 4-5 kali lebih besar dibanding deferoksamin dalam memobilisasi besi jaringan hepatoseluler, dan efektif
dalam mengatasi hepatotoksisitas. Efek samping yang mungkin terjadi adalah sakit kepala, mual, diare, dan ruam kulit.

Terapi Kombinasi.
Dapat berupa terapi kombinasi secara simultan maupun sekuensial. Terapi kombinasi secara simultan adalah pemberian deferoksamin 2-6 hari seminggu dan deferipron setiap hari selama 6-12 bulan. Terapi kombinasi sekuensial adalah pemberian deferipron oral 75 mg/kgBB selama 4 hari diikuti deferoksamin subkutan 40 mg/kgBB selama 2 hari setiap minggunya. Terapi kombinasi diharapkan dapat menurunkan dosis masing-masing obat, sehingga menurunkan toksisitas obat namun tetap menjaga efektifitas kelasi.

b. Infeksi Virus Hepatitis

Penyakit ini dilaporkan sebagai penyebab kematian tersering pada pasien thalassemia di atas 15 tahun. Kerusakan hepar yang disebabkan besi, yang berhubungan dengan komplikasi sekunder dari transfusi dan infeksi virus hepatitis C merupakan penyebab tersering hepatitis pada anak dengan thalassemia.

c. Infeksi Yersinia

Infeksi Yersinia enterocolitica pertama kali ditemukan pada 2 pasien thalassemia β pada tahun 1970. Infeksi harus dicurigai pada pasien dengan kelebihan besi yang menderita panas tinggi dan fokus infeksi tidak ditemukan, seringkali disertai dengan diare.

Tanda-tanda kontaminasi bakteri dan syok septik biasanya muncul dengan cepat sesudah transfusi dimulai, kendati kemunculannya bisa saja tertunda selama beberapa jam. Reaksi yang hebat dapat ditandai dengan panas tinggi yang onsetnya mendadak, menggigil, dan hipotensi. Meskipun pada kultur darah tidak ditemukan adanya kuman Yersinia enterocolitica, terapi Gentamisin intravena dan Trimetoprim + Sulfametoksazol oral sebaiknya diberikan segera dan diteruskan sedikitnya 8 hari.

About these ads

~ by Dr Heru Noviat Herdata SpA on 19/10/2008.

3 Responses to “Dampak Transfusi berulang pada Thalassemia”

  1. hmmmm,, gitu ya dok…
    makasi dokter…

  2. Saya hanya sekeder cerita..pengalaman saya sebagai penderita THALASSEMIA selama 20 tahun, sekaligus saya juga menderita DIABETES, menurut pemeriksaan FERITIN / zat besi. zat besi saya menumpuk pada PRANGKEAS, jadi kadar gula saya tinggi. padahal saya bisa dibilang rajin pakai DESFERAL yang fungsinya menguraikan zat besi pada tubuh saya, ya gimana mau terurai / berkurang, la wong setelah pakai DESFERAL selama 5 hari berturut2 dan saya harus transfusi lagi. Trus gimana jalan keluarnya yach, supaya setelah transfusi kadar zat besi gak bertambah dan semakin menumpuk..? dan yang saya tahu, setiap orang berbeda..seperti teman saya, yang zat besinya banyak menumpuk di Hati,sehingga bilirubinnya pun tinggi ada juga yang penumpukan zat besinya di limpa, yang penumpukan zat besi dilimpa, sehingga si limpa membengkak, dan frekuensi transfusi lebih sering,biasanya klo frekuensi transfusi sudah sering 1 minggu 1-2 kali transfusi, tindankan dokter pengangkatan limpa / spanektomi ( eh..betul gak yach cara tulisnya? entah lach). Apa kah pengangkatan limpa tidak menambah eveksamping, karena yang saya tahu, bukankah limpa itu yang menyaring darah kotor, trus kalo gak ada limpa, darah yang kotor berarti gak kesaring dong?

  3. alhamdulillah..udah nambah pengetahuan nadya.harus sering2 baca nih dok,biar gak lupa.hehe
    tertarik baca ini dluan,karna tringat ama Nurjanah yg rencana splenektomi itu dok^_^
    makasih ilmunya ya Dokter.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

 
Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 4,519 other followers

%d bloggers like this: